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    INFORMATIONS PERSONNELLES

    Choisissez la clinique pour votre visite :

    QUESTIONNAIRE MÉDICAL

    Raison de consultation :

    Depuis combien de temps le problème de douleur est plus sévère ?

    Comment la douleur a débuté ?

    Choisissez vous la sensation de douleur

    Est-ce que la douleur est :

    Indiquez le chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus intense que vous ayez ressentie pendant les dernières 24 heures.

    Indiquez le chiffre qui décrit le mieux la douleur la plus faible que vous ayez ressentie pendant les dernières 24 heures.

    Indiquez le chiffre qui décrit le mieux la douleur en général.

    Indiquez le chiffre qui décrit le mieux la douleur en ce moment.

    Les médicaments actuellement pour le contrôle de la douleur

    Pendant les dernières 24 heures, quel soulagement les traitements ou les médicaments que vous prenez vous ont-ils apporté? Indiquez le chiffre d’amélioration obtenue.

    Les médicaments qui ont été essayés

    Est-ce que le cannabis a été essayé ?

    Est-ce que les approches non pharmacologiques ont été essayés ?

    Quelles approches non pharmacologiques ont été essayées ?

    Est-ce que elles ont été utiles ?

    La douleur est aggravée par quelle circonstance ?

    Indiquez le chiffre qui décrit le mieux comment, pendant les dernières 24 heures, la douleur a gêné votre :

    A. Activité générale
    B. Humeur
    C. Capacité à marcher
    D. Travail habituel (y compris à l’extérieur de la maison et les travaux domestiques)
    E. Relation avec les autres
    F. Sommeil
    G. Goût de vivre

    Votre occupation ?

    En arrêt de travail ?

    Depuis quelle date ?

    Prenez-vous des anticoagulants ?

    Souffrez-vous de :

    Autres conditions médicales :

    Est-ce que vous fumez du tabac ?

    Est-ce que vous fumez du cannabis ?

    Vos attentes vis-à-vis la consultation ?

    Téléchargez vos rapports médicaux de vos radiographies/imageries, si vous les possédez (résonnance magnétique, CT Scan, rayon x):

    Découvrez comment nous pouvons vous aider.

    Nous nous engageons à prodiguer des soins avec compassion et à donner à nos patients les outils nécessaires pour vivre pleinement leur vie malgré les défis posés par la douleur chronique.

    Contactez-nous dès aujourd'hui.